ตรวจเช็คสุขภาพใจ State Quarantine

แบบประเมิน State Quarantine

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

1.ข้อมูลทั่วไป

2.ข้อมูล Quarantine

3.ท่านเคยอยู่ในกลุ่มนี้เหล่านี้หรือไม่?

ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา ท่านเคยอยู่ในกลุ่มเหล่านี้หรือไม่? (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

 1.ว่างงาน/ถูกเลิกจ้าง/ตกงาน 
 2.ธุรกิจประสบปัญหาสภาพคล่อง/ล้มเหลว
 3.รายได้น้อย/มีหนี้สิน
 4.ผู้ป่วยจิตเวช/พิการทางจิต
 5.ไม่อยู่ในกลุ่มที่ระบุ​ข้างต้น

4.การประเมินคัดกรองภาวะสุขภาพ

ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา ท่านเคยอยู่ในกลุ่มเหล่านี้หรือไม่? (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

 1.มีประวัติการรักษาทางจิตเวชมาก่อน หรือใช้ยาทางจิตเวช เช่น ยาคลายเครียด ยานอนหลับ 
 2.เคยใช้สารเสพติด เช่น สุรา, กัญชา, ยาบ้า ฯลฯ ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา
 3.ท่านรู้สึกเครียด กังวล ท้อแท้ สิ้นหวัง จนรบกวนการดำเนินชีวิต ในช่วง 2 สัปดาห์นี
 4.ไม่อยู่ในกลุ่มที่ระบุ​ข้างต้น