แบบประเมินสุขภาพจิต

1

ข้อมูลผู้รับการประเมิน

สามารถเลือกไม่ระบุชื่อและข้อมูลติดต่อได้

ไม่ระบุชื่อ–นามสกุล และเบอร์โทรศัพท์

ชื่อ

นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์

กรุณากรอกชื่อ นามสกุล และเบอร์โทรศัพท์ให้ครบถ้วน หรือเลือกไม่ระบุชื่อ

2 เพศ

👦ชาย 👧หญิง ⚧เพศทางเลือก

กรุณาเลือกเพศ

3 อายุ (4-18 ปี)

กรุณาเลือกอายุ

4 ผู้ทำแบบประเมิน

🧑ตนเอง 👪ผู้ปกครอง 👩‍🏫ครู 🩺เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ➕อื่นๆ

กรุณาเลือกผู้ทำแบบประเมิน

5

ข้อมูลปัจจัย

เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ

ไม่มีผู้ปกครองดูแล หรือผู้ปกครองมีปัญหาในการดูแล เคยหรือกำลังรักษาปัญหาด้านสุขภาพจิตหรือพัฒนาการ ไม่อยู่ในกลุ่มข้างต้น

กรุณาเลือกข้อมูลปัจจัยอย่างน้อย 1 ข้อ

6 ยืนยันว่าไม่ใช่บอท